30.9.2026 – Pflegebedürftige, die zu Hause gepflegt werden, können für die Ausfallzeit ihrer Pflegeperson Ersatz beauftragen. Die hierfür gezahlte Vergütung können sie sich im Anschluss von der zuständigen Körperschaft erstatten lassen. Doch wenn der oder die Pflegebedürftige vor der Zahlung verstorben ist, können die Erben diesen Anspruch nicht mehr nachträglich geltend machen, entschied das Hessische Landessozialgericht.
Eine Frau hatte ihre 1946 geborene Mutter, die infolge eines schweren Schlaganfalls auf Hilfe angewiesen und zuletzt in den höchsten Pflegegrad Fünf eingestuft war, bis zu deren Tod im Jahr 2022 zu Hause betreut. Danach beantragten die Angehörigen bei der Allgemeinen Ortskrankenkasse, bei der die Seniorin versichert war, die Erstattung von Kosten bei „Verhinderung einer Pflegeperson“.
Demnach hatte der Ehemann der Tochter in den beiden Vorjahren tageweise auf seine Schwiegermutter „aufgepasst“. Denn seine berufstätige Frau, die auch die gesetzliche Betreuerin ihrer Mutter gewesen ist, habe die Pflege ihrer Mutter zwischenzeitlich nicht wie üblich leisten können.
Hierfür forderte die Antragstellerin als Rechtsnachfolgerin ihrer verstorbenen Mutter 1.650 Euro für die Arbeitsstunden der Ersatzpflegekraft im Jahr 2020 und weitere 1.600 Euro für das Folgejahr.
Kostenerstattung für Verhinderungspflege
Dies lehnte der Pflegeversicherer ab, weil die Anträge außerhalb der gesetzlichen Antragsfrist gestellt worden seien. Hiergegen legte die Frau Widerspruch ein. Dabei führte sie unter anderem aus, dass sie zuvor niemand über ihre Ansprüche auf die Leistung für Verhinderungspflege aufgeklärt habe.
Während des Widerspruchsverfahrens stellte die Frau einen weiteren Antrag auf Erstattung von tageweiser Verhinderungspflege für den Zeitraum von Januar bis Juni 2022. Demnach sollten ebenfalls 1.600 Euro an den als Ersatzpflegekraft genannten Ehemann der Tochter gezahlt werden.
Doch auch diesen neuen Antrag lehnte der Versicherer im Januar 2023 ab. Hiergegen erhob die Frau erneut Widerspruch. Dabei betonte sie, dass sie den Antrag innerhalb von zwölf Monaten nach dem Tod ihrer Mutter gestellt habe, wie es in § 35 Satz 3 SGB XI als Ausnahmeregelung vorgesehen ist.
Pflegeversicherer weist Widerspruch zurück
Der Versicherer wies die Widersprüche der Frau jedoch als unbegründet zurück. Dabei berief er sich auf § 39 SGB XI, der den Anspruch auf häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson regelt.
Demnach sind die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für bis zu sechs Wochen pro Kalenderjahr zu übernehmen. Dies komme in Frage, wenn die eigentliche Pflegeperson wegen eines Erholungsurlaubs, einer Krankheit oder aus anderen Gründen verhindert ist. Zudem muss die Pflegeperson den Patienten zuvor mindestens sechs Monate lang zu Hause gepflegt haben.
Für eine Ersatzpflegekraft könne die Pflegekasse im Einzelfall bis zu 1.612 Euro in einem Kalenderjahr übernehmen. Der Ersatzpfleger dürfe mit dem Patienten aber „nicht bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sein und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben“.
Klägerin geht gegen Gerichtsbescheid vor
Um ihre Forderung dennoch durchzusetzen, zog die Frau vor das Sozialgericht Kassel, das ihre Klage aber per Gerichtsbescheid vom 4. März 2025 (S 8 P 66/23) abgewiesen hat. Demnach waren die Bescheide des Versicherers nämlich „sachlich und rechtlich nicht zu beanstanden“.
Die Kasse habe in ihrem Widerspruchsbescheid zutreffend und ausführlich erläutert, dass ein Anspruch nach dem Tod des Versicherten nur für die Erstattung gezahlter Kosten in Betracht komme.
Gegen diese erstinstanzliche Entscheidung hatte die Klägerin daraufhin Berufung eingelegt. Diese begründet sie unter anderem damit, dass ihr Mann im Juli 2022 eine Zahlungszusage erhalten habe.
Berufung wurde als unzulässig verworfen
Doch das Hessische Landessozialgericht hat die Berufung der Klägerin in seinem Urteil vom 22. Juni 2026 (L 6 P 10/25) als unzulässig verworfen und die Revision nicht zugelassen.
Denn für Ansprüche auf die Erstattung der Kosten einer Verhinderungspflege gelte grundsätzlich, dass der Berechtigte in Vorleistung geht. „Verstirbt der zu Pflegende vor der Abrechnung der ausgelegten Kosten – wie hier –, besteht für Erben kein Anspruch auf Kostenerstattung.“
Und weiter: „Soweit der Anspruch mit der Erteilung einer Zusicherung begründet wird, setzt diese nach § 34 Absatz 1 Satz 1 SGB X voraus, dass die zuständige Behörde eine schriftliche Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen, erteilt hat.“
