6.5.2026 – Ein PKV-Anbieter muss keinen Schadensersatz zahlen, weil eine Kundin zwischen 2016 und 2022 nicht wie gewünscht „optimal abgesichert“ war. Stattdessen habe sie erst nach einem Klinikaufenthalt bemerkt, dass sie unterversichert gewesen ist. Doch der Frau sei der sogenannte „Vollbeweis einer Pflichtverletzung nicht gelungen“, begründet das LG Ellwangen die Ablehnung ihrer Klage.
Eine Frau hatte seit 2016 im Rahmen einer Krankheitskostenvollversicherung auch ein Krankentagegeld (KTG) vereinbart. Hierzu wurde sie zuvor von einem Außendienstmitarbeiter ihres Anbieters der privaten Krankenversicherung (PKV) beraten.
In dem von der Versicherten Ende September 2015 unterschriebenen „Antrag auf Abänderung einer Krankenversicherung“ heißt es unter anderem: „Die beantragte Krankentagegeldhöhe ist niedriger als nach den Einkommensangaben erforderlich.“
Und weiter: „Es ist bekannt, dass eine spätere Erhöhung der Krankentagegeldversicherung, sofern diese bedingungsgemäß beziehungsweise unter Berücksichtigung des Alters der versicherten Person möglich ist, von einer erneuten Risikoprüfung abhängt.“
Kundin hätte ein höheres Krankentagegeld versichern können
Zwei Wochen später meldete sich die Kundin per E-Mail bei ihrem Versicherungsvermittler. Zur KTG-Höhe fragte sie ihn darin: „Entstehen daraus irgendwelche Nachteile wie zum Beispiel bei einer Unterversicherung wie bei der Hausratversicherung?“
In der Folge telefonierten die Frau und der Vermittler miteinander. Denn aufgrund ihrer Einkommensverhältnisse hätte sie ein Krankentagegeld bei Mitversicherung der Rentenversicherungsbeiträge in Höhe von 152 Euro vereinbaren können.
Nach dem Vertragsabschluss verschickte der Krankenversicherer den Versicherungsschein mit folgender Aufforderung: „Um Missverständnisse zu vermeiden, prüfen Sie bitte, ob der beurkundete Versicherungsschutz Ihrem Absicherungswunsch entspricht.“
Verdienstausfall nach Wegfall der Lohnfortzahlung abgesichert?
Inhaltlich ähnliche Appelle verschickte der Versicherer in den Folgejahren mehrfach. Sie enthielten jeweils den Hinweis, dass das versicherte Krankentagegeld nicht mehr dem tatsächlichen Verdienstausfall nach Wegfall der Lohnfortzahlung entsprechen könnte.
Trotzdem beantragte die Kundin zunächst keine Anpassung ihres Vertrags, obwohl bis November 2019 sieben Beratungsgespräche mit dem Vermittler stattfanden. Anfang wechselte die Frau den Arbeitgeber, wodurch ihr Nettogehalt um mehr als ein Fünftel stieg.
Von Januar bis Juli 2021 war die Frau an Covid-19 erkrankt und arbeitsunfähig. In dieser Zeit wurde sie zweimal für jeweils etwa eine Woche stationär in ein Krankenhaus aufgenommen. Im Anschluss fand eine vierwöchige stationäre Rehabilitationsbehandlung statt.
Versicherte beschwert sich bei PKV-Anbieter über Fehlberatung
Im Oktober 2021 schlug der Vermittler einen Tarifwechsel vor, mit dem die PKV-Kundin erstmalig ein höheres KTG beantragte, das nun auch Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung mit abdecken sollte. Der Versicherer lehnte den Antrag jedoch eine Woche später ab.
Im Januar 2022 beschwerte sich die Frau dann bei dem Anbieter über eine Fehlberatung durch ihren Vermittler, als sie den Antrag sieben Jahre zuvor gestellt hatte. Demnach habe der Mann ihr in jedem Beratungsgespräch jeweils zugesichert, dass sie „bestens abgesichert“ sei.
Genau so habe der Vermittler auch ihre konkrete Nachfrage aus der E-Mail in dem Telefonat im Oktober 2015 beantwortet. In den Folgejahren habe er dann regelmäßig ihre jeweils aktuellen Gehaltsnachweise erhalten.
Schadensersatz für Fehler des Außendienstmitarbeiters gefordert
Deshalb habe der Vermittler ihren Wunsch nach „optimaler Absicherung“ gekannt, argumentierte die Frau gegenüber dem Versicherer. Dass sie in Wirklichkeit gar nicht „optimal abgesichert“, sondern unterversichert gewesen ist, habe sie erst im Jahr 2021 bemerkt.
Von ihrem Anbieter forderte die Frau nun Schadensersatz. Demnach sei sie finanziell so zu stellen, wie sie bei richtiger Beratung durch den Vermittler vor dem Jahr 2021 in dem später beantragten Tarif gestanden hätte.
Konkret verlangte sie einerseits das in diesem Tarif höhere KTG von 214 Euro für 145 Tage. Von der Summe (31.030 Euro) zog sie das von der Deutschen Rentenversicherung erhaltene Übergangsgeld (16.048,60) und die anzurechnenden höheren Prämienzahlungen (2.429,76) ab. Neben den verbleibenden 12.551,64 Euro forderte sie andererseits weitere KTG-Zahlungen (3.120 Euro).
Landgericht Ellwangen hat Klage als unbegründet abgewiesen
Die Summe von 15.671,24 Euro plus Zinsen machte die Versicherte mit einer Klage vor dem Landgericht Ellwangen (LG) geltend. Diese haben die Richter aber in ihrem Urteil vom 6. Februar 2026 (3 O 484/24) als unbegründet abgewiesen.
Demnach trägt die Klägerin die Darlegungs- und Beweislast für eine Pflichtverletzung des mittlerweile verstorbenen Außendienstmitarbeiters, die dem beklagten Versicherer gemäß § 278 BGB zurechenbar sei.
Doch der Frau sei der sogenannte „Vollbeweis einer Pflichtverletzung nicht gelungen“. Denn es stehe nicht fest, dass der Mann sie falsch beraten hat. „Eine Falschberatung würde vorliegen, wenn der Vermittler die Klägerin ohne oder gegen deren Willen unterversichert hätte.“
Versicherungsnehmer muss Falschberatung beweisen können
- Jens Reichow (Bild: privat)
Gegen eine unbewusste oder ungewollte Unterversicherung der Frau spricht jedoch, dass der Vermittler „im Hinblick auf seine Provisionszahlungen ein Motiv für eine höherwertigere Absicherung der Klägerin gehabt hätte“.
Vielmehr hat das Gericht Zweifel, ob die Unterversicherung von der Klägerin – auch nach dem Telefonat mit dem Vermittler im Herbst 2015 – wissentlich in Kauf genommen wurde. Gründe hierfür könnten zum Beispiel die höheren Kosten gewesen sein oder dass eine monatelange Erkrankung nicht absehbar erschien.
„Das Urteil des LG Ellwangen zeigt, dass der Versicherungsnehmer grundsätzlich das Vorliegen einer Falschberatung beweisen muss und dazu eine erforderliche Sicherheit einer Falschberatung erforderlich wäre“, kommentiert Jens Reichow. Er ist Partner der Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB.
„Wenn der Versicherungsnehmer regelmäßig über den Versicherungsschutz informiert wurde und dennoch keine Änderung vornimmt, können bereits keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass ein Versicherungsvermittler explizit eine Anpassung hätte nahelegen müssen.“
